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交通事故の損害賠償請求訴状ひな形
訴状
平成＊＊年＊＊月＊＊日
＊＊地方裁判所 御中
原告 山田太郎 印
〒＊＊＊−＊＊＊＊ 東京都＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
電話 ０３−＊＊＊＊−＊＊＊＊
FAX ０３−＊＊＊＊−＊＊＊＊
原告 山田太郎
〒＊＊＊−＊＊＊＊ 東京都＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
電話 ０３−＊＊＊＊−＊＊＊＊
FAX ０３−＊＊＊＊−＊＊＊＊
被告 鈴木一郎
損害賠償請求事件
訴訟物の価額 ＊＊＊円
貼用印紙額 ＊＊円
請求の趣旨
被告は原告に対し、金＊＊＊円及びこれに対する平成＊＊年＊＊月＊＊日から完済にいたるまで年＊％の割合による金員を支払え。
訴訟費用は被告の負担とする。
との判決及び仮執行の宣言を求める。
請求の原因
１、被告は平成＊＊年＊＊月＊＊日午後＊＊時＊＊分頃その保有する自家用普通自動車（登録番号＊＊＊＊＊＊＊）を運転中、東京都＊＊＊＊＊＊＊先路上において、横断歩道中の原告に右自動車を衝突させ、＊＊＊＊＊＊等により通院＊＊日間を要する傷害を与えた。したがって被告は自己のために前記自動車を運行の用に供したものであるから、自動車損害賠償保障法３条により、原告に対してその損害を賠償すべき義務がある。
２、前記の結果、原告は次のように合計＊＊＊円の損害を被った、
（１）治療費 ＊＊＊円
（２）（１）の治療に要した交通費 ＊＊＊円
（３）通院のため勤務先を欠勤したことによる収入減 ＊＊＊円
原告は事故当時＊＊＊株式会社に勤務し、日給月給で１日＊＊＊円の給与を受けていたが、通院の日は休業せざるを得ないため、本事件により＊＊日間欠席した。
（４）慰謝料 ＊＊＊円
前記事故の原因、原告の受けた傷害の程度からみて、その精神的損害は金＊＊円とみるのが相当である。
３、原告は被告に対し、右損害額の合計金＊＊＊円の支払いを求めたが、被告が未だに支払わないので、前記金＊＊＊円及びこれに対する事故の日である平成＊＊年＊＊月＊＊日から完済に至るまで年＊％の割合による遅延損害金の支払いを求めるため、本訴を提起した次第である。
証拠方法
１、甲１号証（診断書） １通
２、甲２号証（領収書） １通
交通事故の損害賠償請求訴状ひな形word
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