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支払督促申立書ひな形
支払督促申立書
貸金請求事件
当事者の表示 別紙当事者目録記載の通り
請求の趣旨及び原因 別紙記載の請求の趣旨及び原因記載の通り
債権者山田太郎は、債務者鈴木一郎に対し、請求の趣旨記載の金額を支払えとの支払督促を求める。
申立費用 金***円
内訳 申立手数料 **円
支払督促発付通知費用 **円
申立書書記料 **円
書類の作成及び提出の費用 **円
債権者に対する書類の送達は当事者目録記載の債権者の住所に宛てて行ってください。
平成**年**月**日
債権者 山田太郎 印
**簡易裁判所 御中
価額 **円
貼用印紙 **円
添付郵券 **円
はがき *枚
請求の趣旨及び原因
請求の趣旨
1、金***円
2、上記金額に対する金**円に対する平成**年**月**日から完済まで年*%の割合による遅延損害金
3、金***円(申立手続費用)
請求の原因
1、債権者は債務者に対し金***円を下記の通り貸し渡した、
(1)貸付日 平成**年**月**日
(2)弁済期 平成**年**月**日
(3)利息 年*%
(4)遅延損害金 年*%
2、債務者は上記貸金元金のうち金***円と弁済期までの利息を支払ったが、残金を支払わない。
当事者目録
〒***−**** 東京都**********
電話 03−****−****
FAX 03−****−****
債権者 山田太郎
〒***−**** 東京都**********
電話 03−****−****
FAX 03−****−****
債務者 鈴木一郎
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